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Justiça obriga plano de saúde a reembolsar beneficiário

O desembargador Jorge Rachid foi o relator da apelação cível. Foto: Ribamar Pinheiro

 

Por unanimidade, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão negou pedido da Hapvida em apelação cível da empresa de saúde que pretendia que fossem julgados improcedentes pedidos de um usuário do plano. “Uma vez comprovada a situação de urgência e a recusa no atendimento, tem o usuário de plano de saúde o direito ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde contratado”, despachou o relator do processo, desembargador Jorge Rachid, ao confirmar decisão de primeira instância que condenou a Hapvida a reembolsar um beneficiário pelas despesas feitas em um hospital oftalmológico, até o limite da sua obrigação contratual.

Na sentença de 1º grau, a juíza da 13ª Vara Cível de São Luís, Ariane Pinheiro, ao analisar a ação ordinária com pedido de tutela de urgência, ajuizada pelo usuário do plano, havia julgado parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré ao reembolso, a título de danos materiais, com juros e correção monetária. De acordo com o relatório, o beneficiário do plano disse que, em junho de 2017, precisou realizar, em caráter de urgência, uma cirurgia oftalmológica para preservar o que restava do nervo de seus olhos e sua visão. Em resposta à solicitação cirúrgica, a Hapvida respondia que o pedido estava em análise. Em razão de não suportar mais a dor e não respondendo mais ao tratamento clínico, somados à demora do plano, o autor da ação alegou que, mediante ajuda de amigos e familiares, levantou a quantia de R$ 8.652,69 e pagou a cirurgia numa clínica privada. Afirmou que solicitou o reembolso das despesas com a cirurgia, mas o plano se fez omisso. Ele também havia pedido indenização por danos morais na ação, o que foi negado.

Em contestação, a Hapvida alegou que em seu sistema não foi localizado o pedido de autorização para a cirurgia requerida pelo autor. Destacou que apenas constam nos autos encaminhamentos para consulta com um médico especialista, o que fora prontamente atendido pelo plano, na mesma data dos requerimentos; e que o beneficiário optou em buscar atendimento particular, não havendo obrigação de custeio pela operadora de saúde. Argumentou, ainda, que o procedimento não era em caráter de urgência ou emergência, mas um tratamento eletivo, que não visava curar ou recuperar a visão, mas, sim, amenizar a situação.

Condenada em primeira instância, a empresa apelou ao TJMA. O relator citou súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que aborda a aplicação do CDC e ressaltou que não se pode tratar o caso como uma mera questão contratual, pois, embora as partes tenham firmado um livre acordo de vontades, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, que frisou serem bens indisponíveis e de relevância indiscutível.

O desembargador citou trecho da sentença segundo o qual o laudo registrou que o médico que assistiu o autor o encaminhou com urgência para ser avaliado por um glaucomatólogo e avaliar a possibilidade de cirurgia para preservar o que restava de nervo e visão, pois ele não estava respondendo ao tratamento clínico. O relatório pós-cirurgia apresentado corroborou que havia dores intensas, pressão intraocular muito elevada, risco de perda de visão irreversível e que o procedimento foi realizado em caráter de urgência.

O relator destacou entendimentos adotados pelo TJMA acerca da possibilidade do reembolso de despesas médicas não autorizadas pelo plano de saúde – quando comprovada a situação de urgência e a recusa do atendimento – fato que disse ter sido comprovado pelos documentos constantes dos autos. A desembargadora Angela Salazar e o desembargador Kleber Carvalho acompanharam o voto do relator, negando provimento ao recurso.

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